Intakeformulier E.E.N.® therapie kind • natuurgeneeskunde en coaching

Nu de afspraak voor je kind ingepland staat, ontvang ik graag ter voorbereiding wat extra informatie over je kind.

Vul hieronder het formulier zo volledig mogelijk in. Mocht je vragen hebben, stuur ze naar mij per e-mail.

Alvast bedankt.

Groeten, Patricia

Formulier

Voor- en achternaam(vereist)

Geboortedatum (dag-maand-jaar)(vereist)

Datum van de afspraak(vereist)

Wat zijn de huidige klachten of uitdagingen?

Sinds wanneer? Wat is de oorzaak (indien bekend)?

Heeft hij/zij in het verleden een operatie ondergaan? (of in de nabije toekomst) Zo ja, wanneer en waarvoor?

Gebruikt je kind medicatie, vitamines, mineralen of homeopatische middelen? Zo ja, welke?

Is je kind onder behandeling van een psycholoog/psychiater/therapeut? Zo ja, voor welke klachten? (nu of in het verleden)

Waar wil je tijdens de afspraak de nadruk op leggen?

Hierbij verklaar ik namens mijn kind akkoord te gaan met de privacyverklaring en algemene voorwaarden(vereist)

Hierbij verklaar dat mijn, ik dat ik en overige huisgenoten vrij zijn van Coronagerelateerde klachten(vereist)

Contactgegevens