Intakeformulier E.E.N.® therapie kind

Voor- en achternaam(vereist)

Geboortedatum (dag-maand-jaar)(vereist)

Datum van de afspraak(vereist)

Wat zijn de huidige klachten of uitdagingen?

Sinds wanneer? Wat is de oorzaak (indien bekend)?

Is je kind hiervoor onder behandeling bij een arts/specialist/therapeut?

Heeft hij/zij in het verleden een operatie ondergaan? (of in de nabije toekomst) Zo ja, wanneer en waarvoor?

Gebruikt je kind medicatie, vitamines, mineralen of homeopatische middelen? Zo ja, welke?

Is je kind onder behandeling van een psycholoog/psychiater/therapeut? Zo ja, voor welke klachten? (nu of in het verleden)

Is er sprake van burn-out, depressie, trauma of psychose? (nu of in het verlden)(vereist)

Zijn er bijzonderheden thuis of op school?

Hoe is het slaappatroon?

Hoe is het eetpatroon?

Waar wil je tijdens de afspraak de nadruk op leggen?

Hierbij verklaar ik namens mijn kind akkoord te gaan met de privacyverklaring en algemene voorwaarden(vereist)

Hierbij verklaar dat mijn, ik dat ik en overige huisgenoten vrij zijn van Coronagerelateerde klachten(vereist)

Formulier