Intakeformulier E.E.N.® therapie • natuurgeneeskunde & coaching

Voorbereiding

Nu je afspraak ingepland staat, ontvang ik graag ter voorbereiding wat extra informatie van je.
Vul hieronder het formulier zo volledig mogelijk in.

Alvast bedankt.

Groeten, Patricia

Wil je het formulier liever downloaden? Dat kan hier.

Voor- en achternaam(vereist)

Geboortedatum (dag-maand-jaar)(vereist)

Adresgegevens (straat, huisnummer, postcode en woonplaats)(vereist)

Datum van je afspraak(vereist)

Wat zijn je huidige klachten of uitdagingen?

Sinds wanneer? Wat is de oorzaak (indien bekend)?

Wat zijn je wensen rond de klachten / uitdagingen?

Heb je in het verleden een operatie ondergaan? (of in de nabije toekomst) Zo ja wanneer en waarvoor?

Gebruik je medicatie, vitamines, mineralen of homeopatische middelen? Zo ja, welke?

Ben je onder behandeling van een psycholoog/psychiater/therapeut? Zo ja, voor welke klachten? (nu of in het verleden)

Rook je, gebruik je alcohol of drugs? Zo ja, wat en hoeveel?

Waar wil je tijdens de afspraak de nadruk op leggen?

Hierbij verklaar ik akkoord te gaan met de privacyverklaring en algemene voorwaarden(vereist)